Отсутствие зубов – это не только эстетический недостаток, портящий улыбку, но и серьезный функциональный дефект. Отсутствие даже одного зуба нарушает жевательную функцию организма: создает дополнительную нагрузку на соседние зубы, приводит к смещению соседних зубов и нарушению прикуса, резорбции (разрежению) костной ткани челюсти и к другим осложнениям. Поэтому так важно своевременно протезировать отсутствующие зубы.

Как восстановить утраченный зуб, как сделать протез зуба, из какого материала его изготовить, чтобы он был прочным и долговечным, и вообще, какой метод протезирования лучше – все эти вопросы интересуют людей уже не одну тысячу лет. Во время археологических раскопок в Южной Америке на территории Гондураса был найден фрагмент нижней челюсти человека, в котором были установлены имплантаты из панциря морской мидии. Во Франции найден череп женщины, жившей в I веке нашей эры, с установленным металлическим зубным имплантатом.

В современной истории вопросом имплантации зубов специалисты начали заниматься с конца XVIII века. В 1809 году доктор Мажилио предпринял несколько попыток установить имплантаты из золота. Но так как еще не были известны такие понятия, как асептика и антисептика, и не был изучен процесс остеоинтеграции (прочного соединения имплантата с костью), имплантаты не приживались и практические попытки имплантации зубов были прекращены. Сам термин «зубной имплантат» впервые был введен в 1891 году в научном труде доктора медицины Знаменского Н.Н., посвященном имплантации зубов.

Современная дентальная имплантация началась с исследований шведского ученого профессора Пера-Ингвара Бранемарка, который с помощью миниатюрной камеры с титановым корпусом изучал процессы в костной ткани и костном мозге животных.

Бранемарк обнаружил, что титановый корпус камеры настолько прочно сросся с костной тканью, что повторно использовать ее невозможно. Так было обнаружено явление остеоинтеграции, которое одновременно является и главной целью и залогом успеха любой дентальной имплантации. В 1952 году Бранемарк назвал необходимые условия для успешной остеоинтеграции имплантата: стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое соответствие тела имплантата и подготовленного для него ложа. В 1965 году Бранемарк предложил использовать для дентальной имплантации конструкцию из двух частей – внутрикостного имплантата и абатмента (опоры для коронковой части). Предложенная Бранемарком двухэтапная методика имплантации используется и в наше время.

Сегодня учеными, инженерами и медиками всего мира разработано и успешно устанавливается множество дентальных имплантатов, выпускаемых производителями из разных стран: Nobel Biocare (Швеция-США), в создании которого в свое время участвовал профессор Бранемарк, американские BioHorizons, французские Biotech, T.B.R., немецкие Ankylos, израильские Alpha Bio, MISS, швейцарские Straumann, южнокорейские Osstem и многие другие. Создавая дентальные имплантаты, ученые и инженеры старались достичь таких его качеств, которые позволяли бы имплантату надежно интегрироваться и функционировать в течение многих лет.

Исследования показали, что основными факторами, обеспечивающими стабильность и долгий срок службы установленного имплантата, являются:

• полная остеоинтеграция имплантата,
• равномерное распределение жевательной нагрузки на имплантат,
• прочность и герметичность соединения имплантата с абатментом.

Явление остеоинтеграции, обнаруженное Бранемарком, представляет собой процесс обрастания установленной конструкции костной тканью с определенными характеристиками:

• отсутствием между имплантатом и костью соединительных тканей (например, в виде плотной волокнистой ткани);
• полным совпадением контуров новой кости и имплантата и минимальным зазором между имплантатом и костной тканью;
• сохранением возникшего плотного соединения при воздействии сильной нагрузки, в первую очередь, при жевании.

В среднем срок процесса остеоинтеграции составляет на нижней челюсти до 4 месяцев, на верхней – до 7 месяцев.

Надо понимать, что титановый имплантат не живой и не способен приживаться или врастать во что-либо. Остеоинтеграция происходит за счет костных клеток челюсти, которые после установки имплантата начинают делиться, разрастаться, проникать во все шероховатости, микропоры и бороздки имплантата и постепенно становятся единым целым с титановой поверхностью. Термин «приживление имплантата», который часто используют и врачи, и пациенты, используется для краткости и удобства общения.

Высокая степень остеоинтеграции современных имплантатов достигается путем соблюдения нескольких факторов:

• хорошая первичная стабилизация имплантата при его установке,
• как можно большая площадь соприкосновения поверхности имплантата с костью,
• минимальная травматизация кости при установке имплантата,
• чистота и определенные физические свойства поверхности имплантата.

В соответствии с этими целями и факторами практически все современные дентальные имплантаты представляют собой титановый винт с коническим скругленным концом, который ввинчивается в челюсть. Имплантат имеет внутреннюю полость с резьбой, в которую на разных этапах имплантации вкручиваются винт-заглушка, формирователь десны или абатмент – опора для искусственной коронки.

Почти все современные дентальные имплантаты изготавливаются из сплава титана с содержанием титана от 90% до 99,5%. Например, Бранемарк и Nobel Biocare использовали титан Grade ATi24 (99,5%), Straumann использует Grade 4 (99%). Виды сплавов (классы) титана различаются характеристиками прочности, пластичности и коррозионной стойкости. Класс 1 является самым мягким и пластичным из сплавов. Класс 4 значительно прочнее, поэтому в начале 1990 годов производители дентальных имплантатов перешли на этот сплав титана. Затем в процессе исследований было обнаружено, что механические свойства титана могут быть улучшены путем легирования некоторыми добавками: алюминием, ванадием, танталом, цирконием. Путем модификации сплава класса 4 был создан новый сплав титана Ti-6Al-4V с добавками алюминия (6%) и ванадия (4%) для улучшения функциональных свойств титана: придания ему большей упругости и прочности. Благодаря своим свойствам новый сплав стал наиболее распространенным в промышленном изготовлении имплантатов и большинство современных производителей имплантатов используют именно Ti-6Al-4V.

Как показывает медицинская практика, такое различие в процентном содержании титана практически не отражается на долговечности и функциональных свойствах протеза на имплантате. Более важную роль здесь играют другие свойства имплантата и устанавливаемой на имплантат конструкции (коронки или протеза).

Различия между имплантатами разных производителей состоят в использовании различных инженерных технологий: в способах обработки поверхности, видах резьбы, типах соединения имплантат-абатмент и других аспектах.

Современный дентальный имплантат изготавливается путем вытачивания из титанового стержня (прута) на фрезеровальном станке и сразу после изготовления его поверхность загрязнена бактериями и титановой пылью. Эта проблема решается достаточно легко путем механической очистки и стерилизации имплантата. Сегодня практически все дентальные имплантаты поставляются вместе с винтами-заглушками в специальном стерильном контейнере, полностью готовыми к установке хирургом-имплантологом.

Для того, чтобы поверхность имплантата способствовала его успешной остеоинтеграции, важно приблизить ее по структуре к строению костной ткани, то есть сделать ее пористой и дать возможность костной ткани прорастать внутрь титановых пор. Шероховатость и рельефность поверхности имплантата не только способствуют сцеплению новообразованной костной ткани с его поверхностью, но и обеспечивают хорошую смачиваемость поверхности имплантата биологическими жидкостями и компонентами клеток организма пациента, что тоже способствует хорошей остеоинтеграции. Например, использование при имплантации обогащенного тромбоцитами фибринового сгустка, полученного путем центрифугирования собственной крови пациента (технология PRP), значительно повышает скорость остеоинтеграции и успешно применяется ведущими имплантологическими клиниками, в том числе эта технология применяется и в DLclinic.

Сегодня существуют разные методы и технологии обработки поверхности дентальных имплантатов:

• воздушно-абразивная обработка поверхности имплантата окисью алюминия, окисью титана или фосфатом кальция с последующим протравливанием в кислотах: соляной, серной, фтористоводородной или азотной. Размер пор варьируется от вида применяемой кислоты.
• Плазменное напыление титанового порошка – осуществляется введением в плазменную струю титанового порошка, частицы которого расплавляются, осаждаются и слипаются друг с другом. В результате формируется шероховатая, пористая пленка.


• Плазменное напыление кальцийфосфатной керамики – для напыления используются фосфаты кальция: трикальцийфосфат, гидроксиапатит, тетракальцийфосфат. Кальцийфосфатные соединения обладают высокой степенью биосовместимости, обеспечивают хорошую адгезию белков и костных клеток.
• Анодирование титановой поверхности под высоким напряжением (100V) в кислотной среде. Размер пор и шероховатости регулируется применением разных электролитов и токовых режимов. Сила сцепления у имплантатов с поверхностью, подвергнутой анодному оксидированию выше по сравнению с гладкими (необработанными) имплантатами того же размера и формы.


• Микродуговое оксидирование – по сути тоже является анодированием, но при больших показателях силы тока и напряжения, образующими на обрабатываемой поверхности микроразряды электрического тока. Данная технология показывает хорошие показатели процесса приживления.
• Лазерная обработка поверхности имплантата лучом лазера приводит к нагреву, плавлению и испарению титана, и образованию оксидного слоя, повышающего стойкость имплантата к коррозии. Такая обработка поверхности имплантата сегодня является наиболее технологичной и позволяет получить поверхность высокой чистоты, различных степеней пористости и шероховатости, и любого требуемого рельефа.

Винтовая резьба на имплантатах делается и с целью обеспечения первичной стабильности имплантата при его установке и для предотвращения микроподвижности имплантата в дальнейшем при жевательной нагрузке. Исследования показали, что использование имплантатов с резьбой уменьшает напряжения в кости и микроподвижность имплантатов примерно на 30% по сравнению с нерезьбовыми (цилиндрическими и ступенчатыми) имплантатами.

По вопросу, какая резьба должна быть у дентального имплантата для лучшей остеоинтеграции, также проводились соответствующие исследования, в которых изучалось влияние характеристик резьбы имплантатов (профиль, глубина и величина шага) на первичную стабилизацию имплантата и на стабильность имплантатов при их нагрузке, в том числе немедленной после имплантации. Например, было установлено, что профиль резьбы оказывает существенное влияние на микроподвижность имплантата в кости и минимальная степень подвижности соответствует квадратному профилю резьбы. Увеличение глубины резьбы также, как и уменьшение шага резьбы приводит к уменьшению подвижности имплантата.

Характеристики резьбы имплантатов у разных производителей различны и называют они ее по-разному: агрессивная, прогрессивная, биологическая, неагрессивная и тому подобные названия. Как показывает медицинская практика, у каждого производителя имплантатов есть свое выверенное сочетание профиля, величины шага и глубины резьбы, которые позволяют обеспечить хорошую остеоинтеграцию всех имплантатов в любой ситуации, и наоборот – создать имплантат, подходящий для определенного клинического случая. Например, имплантат с агрессивной резьбой, предназначенный для немедленной нагрузки, не подходит для пациентов с пародонтологическими проблемами и разреженной костной тканью челюсти. Здесь лучше подойдет имплантат с более сглаженным рельефом.

На протяжении последних лет было разработано много типов соединений между имплантатами и абатментам, однако все они сводятся к двум возможными типами соединений:

• по типу контргайки, которая может быть представлена внешним шестигранником или внутренним соединением разной формы, например, треугольника или восьмиугольника);
• по типу конического соединения в форме запирающего конуса.

При соединении по типу контргайки и установки имплантата на уровень кости челюсти существует микроподвижность в месте соединения имплантат-абатмент, которая приводит к незначительным микровоспалительным явлениям, которые, тем не менее, могут способствовать резорбции костной ткани в этой области.

Для того, чтобы передвинуть место соединения имплантата с абатментом, инженерами-разработчиками был представлен принцип переключения платформ (Swith), который переносит микрозазор с внешнего края в глубь верхней платформы имплантата и позволяет избежать возникновения микровоспалений. Форма внутреннего соединения имплантат-абатмент у разных производителей различна: от треугольной со скругленными углами до 12-тиугольной.

Имплантаты с коническим соединением разработаны по принципу давно известного в инженерии соединения конус Морзе. Использование запирающего конуса Морзе в соединении имплантат-абатмент достигается максимально возможной точностью подгонки внешнего конуса абатмента и внутреннего конуса имплантата. При такой точной подгонке, зазор между конусами при вкручивании является настолько минимальным, что не пропускает биологические жидкости и препятствует микроподвижности соединения, воспалениям мягких тканей и резорбции кости. Производители некоторых имплантационных систем успешно сочетают оба эти принципа соединения имплантат-абатмент, тем самым гарантируют пациентам долгий срок службы установленной конструкции на имплантате.

Для успешной остеоинтеграции также важны первичная стабилизация имплантата и нетравматичность процесса установки имплантата. Первичная стабильность имплантата зависит от качества и объема костной ткани челюсти и макро- и микрорельефа имплантата. Например, многие имплантаты имеют в апикальной (концевой) части антиротационные прорези, препятствующие прокручиванию имплантата при его установке.

Нетравматичность достигается тщательным соблюдением протокола установки имплантата, разработанного производителем. Для того, чтобы не травмировать костную ткань при сверлении ложа под имплантат, хирург-имплантолог выполняет сверление специальными сверлами (фрезами), формирующими ложе под имплантат в точном соответствии с его формой. Сверление проводится несколькими фрезами, их смена выполняется последовательно от меньшего к большему диаметру, который соответствует диаметру устанавливаемого имплантата. Чтобы исключить перегрев костной ткани при сверлении, имплантологический физиодиспенсер (аппарат, которым работает хирург-имплантолог), подает на вращающуюся фрезу физраствор для ее охлаждения. Также важно не превышать скорость вращения фрезы – максимально допустимое количество оборотов в минуту, чтобы не перегреть костную ткань и не допустить ее некроза.

Конечная и главная цель всех перечисленных технологий, методов, характеристик и их исследований – обеспечить пациенту долгий срок службы имплантата и, в идеале, – пожизненную гарантию на имплантат.

Кроме вышеперечисленных концептуальных и технологических различий, существуют различия в размерной линейке имплантатов и разные виды абатментов. Основными характеристиками величины имплантата являются его длина и диаметр. В среднем, размерный ряд имплантатов определенной системы представляет собой 3-4 диаметра (например, 3-5,5 мм) и 4-5 длин имплантата (10-16 мм), то есть около 20-30 имплантатов разных размеров.

Абатмент характеризуется в первую очередь диаметром, как правило, соответствующим диаметру установленного имплантата, и материалом, из которого он изготовлен. Материал абатмента должен соответствовать материалу коронки, для изготовления которой он используется. Например, для изготовления металлокерамической коронки используется титановый абатмент, а для изготовления коронки из диоксида циркония – циркониевый абатмент.

Для изготовления временных пластмассовых коронок используются и титановые, и пластмассовые абатменты: здесь ориентиром служит срок, который должны прослужить временные коронки.

Также абатменты бывают прямые и угловые: соединяющиеся с имплантатом под определенным углом, например, 15 или 25 градусов, чтобы обеспечить положение коронки на имплантате, необходимое для создания правильного прикуса при протезировании. Многие производители выпускают универсальные или индивидуальные абатменты, представляющие собой универсальную «болванку», из которой в зуботехнической лаборатории вытачивается абатмент, нужной для конкретного пациента в соответствии с его клинической ситуацией формы.

Для установки имплантата хирургу-имплантологу необходимы специальные инструменты – фрезы (сверла), метчики, имплантовводы, отвертки, ключи и т.п. Каждый производитель создает необходимый для установки его имплантатов специальный хирургический набор инструментов, содержащий все перечисленные компоненты.

Для изготовления коронки на имплантат кроме абатмента необходим трансфер и аналог имплантата, которые используются для снятия оттисков с челюсти (как при изготовлении обычной коронки) и для создания слепков или цифровых 3D-моделей челюсти, которые служат для моделирования и изготовления будущей коронки зубным-техником. Зубному технику и врачу стоматологу-ортопеду также необходим специализированный набор инструментов для изготовления и установки коронки на имплантат.

Полный комплект от производителя, состоящий из размерной линейки имплантатов, формирователей десны, абатментов, трансферов, аналогов и винтов для их установки, хирургического и ортопедического и/или универсального набора инструментов называется дентальной имплантационной системой. Поэтому, когда мы говорим о выборе имплантата, мы говорим о выборе дентальной имплантационной системы.

Для того, чтобы выбрать имплантационную систему, наиболее подходящую для данного пациента, врач-стоматолог проводит точную и тщательную диагностику состояния полости рта. Наиболее информативным способом диагностики для проведения дентальной имплантации сегодня является компьютерная 3D-томография. Послойные рентгеновские снимки зубов и челюстей позволяют врачу-стоматологу программно смоделировать трехмерное изображение челюстей и, рассматривая модель с разных сторон, увидеть:

• точное расположение всех зубов со всеми корнями, в том числе искривленными и дополнительными;
• атрофию и очаги деструкции костной ткани челюсти или убедиться в их отсутствии,
• расположение нижнечелюстного нерва и крупных кровеносных сосудов.

Далее с помощью специальных программ, стоматолог-ортопед или хирург-имплантолог, а в некоторых клинических ситуациях совместно, моделируют на мониторе в трехмерной компьютерной томограмме пациента виртуальную установку имплантата определенных размеров с коронкой на место отсутствующего зуба. При этом врачам необходимо соблюсти минимальное расстояние между зубами, имплантатами, нижнечелюстным нервом и кровеносными сосудами, расположить имплантат с коронкой так, чтобы обеспечить правильное и оптимальное распределение жевательной нагрузки на имплантат и создать правильный прикус. На основании результатов такого моделирования хирург-имплантолог и стоматолог-ортопед выбирают диаметр и длину имплантата, вид абатмента, тип соединения имплантат-абатмент, и соответственно определяют имплантационные системы, в которой есть такие размеры и технологии. Для такого моделирования клиника должна быть оснащена томографом, позволяющим делать 3D-cнимки, например, в DLclnic для этого установлены компьютерные томографы Gendex.

В зависимости от размерного ряда, вида резьбы и типа шероховатости поверхности некоторые имплантаты лучше подходят для установки в жевательной зоне в области премоляров и моляров, другие лучше использовать в переднем отделе – в области резцов и клыков (это зависит от формы резьбы и размерного ряда).

Одни имплантационные системы предусматривают одномоментную имплантацию с немедленной нагрузкой (в одно посещение и установка имплантата, и установка коронки или протеза), другие могут использоваться только для классической двухэтапной имплантации (установка коронки или протеза через 3-6 месяцев). Некоторые имплантационные системы создаются специально для того, чтобы избежать костной пластики и позволяют устанавливать имплантат в разреженную костную ткань.

Так как разные имплантационные системы имеют разные размерный ряд и вид резьбы имплантатов, тип соединения имплантат-абатмент и различный набор компонентов, практически все стоматологические клиники используют несколько имплантационных систем, чтобы иметь возможность проводить лечение пациентов с разными физиологическими особенностями и врачи могли провести имплантацию практически в любой клинической ситуации. В DLclinic тоже используются несколько имплантационных систем: Biotech, SGS, Medent, Ankylos, Nobel и другие.

Кроме того, производители имплантационных систем проводят разную ценовую политику. Одни относят свой продукт к премиум-классу и он имеют высокую стоимость, другие направлены на охват широких масс пациентов и, соответственно, имеют более низкую стоимость и подходят пациентам с ограниченными финансовыми возможностями. Однако, надо понимать, что бюджетность имплантационной системы образуется не сама по себе, а за счет экономии на количестве и разнообразии ее компонентов. Поэтому возможность применить такую систему напрямую зависит от сложности клинического случая. Чем сложнее случай, тем меньше возможностей у врача использовать экономичную систему, в которой нет большой вариативности компонентов.

После виртуального моделирования оптимального расположения имплантата с коронкой, необходимо установить имплантат в челюсть в точном соответствии с проведенным виртуальным моделированием. Обеспечивается такая точность изготовлением 3D-навигационного имплантологического шаблона, который представляет собой полимерную каппу с отверстиями под существующие зубы и металлическими направляющими гильзами для сверления в местах установки имплантатов. Хирург-имплантолог производит сверление ложа под имплантат сквозь эти направляющие гильзы, что и обеспечивает точную установку имплантата в положение, запланированное врачами при виртуальном моделировании. Не все имплантационные системы, особенно бюджетные, можно включить в такой процесс виртуального моделирования.

Кроме того, для работы с навигационными хирургическими шаблоном необходим специальный хирургический набор инструментов. Специалисты DLclinic используют универсальный набор инструментов для навигационных шаблонов, который подходит для всех имплантационных систем.

Протезирование зубов на имплантатах – это комплексное стоматологическое лечение, в котором задействованы врачи-стоматологи как минимум двух специализаций – хирург-имплантолог и стоматолог-ортопед. Как правило, руководит процессом протезирования на имплантатах врач стоматолог-ортопед, так как именно он отвечает за конечный результат – протез на имплантате. Однако бывают сложные клинические случаи, когда стоматолог-ортопед и хирург-имплантолог совместно определяют, какую систему имплантатов они будут использовать, чтобы и хирургический этап был выполнен с соблюдением необходимых условий для успешной остеоинтеграции имплантата, и ортопедический этап обеспечивал долговечность протеза на имплантате и его эстетические качества, и пациент в дальнейшем не испытывал дискомфорта и был доволен внешним видом протеза.

Если в результате долгого отсутствия зубов произошло смещение соседних зубов или выдвижение зубов-антагонистов, резорбция (разрежение) костной ткани челюсти или атрофия альвеолярного гребня, перед имплантацией может потребоваться дополнительный подготовительный этап: ортодонтическое лечение для создания места под имплантат или костная пластика для увеличения объема костной ткани для установки имплантата. Такое подготовительное лечение проводят специалисты врач-ортодонт, хирург-имплантолог и врач челюстно-лицевой хирург. В DLclinic для проведения комплексного стоматологического лечения и получения стабильных результатов имплантации работают врачи-стоматологи всех необходимых специальностей, а также создан и успешно действует Центр дентальной имплантации с отделением челюстно-лицевой хирургии. Имплантационный центр имеет операционный блок, оснащенный всем необходимым оборудованием, в том числе для проведения различных операций по костной пластике и имплантаций под общим наркозом.

Из всего вышеперечисленного понятно, что адекватно и эффективно выбрать имплантационную систему может только врач-стоматолог исходя из полной диагностики и конкретной клинической картины. Пациент просто не имеет для этого необходимой квалификации и специальных знаний, в том числе знаний особенностей и комплектующих той или иной имплантационной системы. Поэтому, наиболее логичный вывод здесь такой: пациентам, собирающимся делать имплантацию зубов, нужно выбирать не имплантат или имплантационную систему, а клинику, в которой есть и выбор имплантационных систем, и необходимое оборудование для точной диагностики и применения современных цифровых технологий, и специалисты, имеющие постоянный практический опыт проведения имплантаций, в том числе и в сложных клинических случаях, требующих ортодонтического лечения или подготовки к имплантации в виде различных операций по костной пластике.